同じ人が同じ月内に同じ医療機関で次の表の金額を超える一部負担金を支払った場合、申請により、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
【70歳未満のかた】
区分 限度額 ア 基礎控除後の所得が901万円超 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ （多数該当の場合は140,100円）
イ 基礎控除後の所得が600万円超901万円以下 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ （多数該当の場合は93,000円）
ウ 基礎控除後の所得が210万円超600万円以下 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ （多数該当の場合は44,400円）
エ 基礎控除後の所得が210万円以下 57,600円 （多数該当の場合は44,400円）
オ 住民税非課税世帯 35,400円 （多数該当の場合は24,600円）
- 同一の医療機関（歯科は別計算）ごとに、入院と外来は別々に合計し、それぞれの額の内、21,000円以上のものを合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます（合計額が21,000円未満のものは対象外となります）。また、1つの世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。（世帯合算）
- 部屋代や、食事代は、対象外となります。
【70歳～74歳のかた】
| 区分 | 外来（個人単位） | 入院・世帯単位 |
| 現役並み所得者Ⅲ
（課税所得690万円以上） |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
（多数該当の場合は140,100円） |
|
| 現役並み所得者Ⅱ
（課税所得380万円以上） |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
（多数該当の場合は93,000円） |
|
| 現役並み所得者Ⅰ
（課税所得145万円以上） |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
（多数該当の場合は44,400円） |
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| 一般 | 18,000円（年間上限144,000円） | 57,600円（多数該当の場合は44,400円） |
| 低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得Ⅰ | 15,000円 | |
- 医療機関の区別、金額に関係なく合算して、外来は個人ごとに計算します。
入院を含む場合は、世帯内の70歳～74歳の人の金額を合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。 - 部屋代や、食事代は、対象外となります。
【多数該当】
同じ世帯で、12ヶ月の間に4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目から適用されます。
【申請に必要なもの】
- 送付する申請書
- 保険証
- 個人番号（マイナンバー）が確認できるもの
- 世帯主の振込口座のわかるもの
