留守家庭児童会延長時間利用申請書

令和　　　年　　月　　日

坂町教育委員会　　様
保護者　住所　坂町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　次のとおり、坂町留守家庭児童会の延長時間利用を申し込みます。
児童名		学校名
（学年）	　　　　　　　小学校
（　　　年生）	
利用期間	令和　　年　　月　　日　　～　　令和　　年　　月　　日	
利用区分
※希望箇所
　 に☑	□	１８：００～１８：３０　通常日（学校がある日）
□	８：００～８：３０　一日活動日（土曜日、長期休業日等）
□	１８：００～１８：３０　一日活動日（土曜日、長期休業日等）
（いずれも希望する場合は、全てにチェックをお願いします）	
延長申請を
必要とする理由	（例：平日は父、母とも勤務しており、１８時までに迎え行くことが
　　　難しいため。勤務時間（２人とも）：８時３０分から１８時まで）

	
※延長時間利用希望者のみ提出してください。希望なしの場合は提出不要です。