様式第５号（第９条関係）

保護者負担金免除申請書

令和　　年　　月　　日
坂町長　　　様

保護者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　坂町留守家庭児童会設置条例施行規則第９条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。また、免除の申請に際し、上記申請理由に係る事実を確認するため関係他課が保有する個人情報を利用することに同意します。
児童会の名称		学校名	　　　　　　　小学校	
　　　 入　会　児　童　名	ふ　り　が　な	保護者との続      柄	生  年  月  日
（学年）	
	氏　　　　　名			
			平成　　 年 　　月　 　日
（　　　）学年	
				
			平成　 　年　 　月　　 日
（　　　）学年	
				
			平成 　　年　 　月　　 日
（　　　）学年	
				
申 請 理 由 欄　	申　請　理　由
※該当項目に○を付け、関係書類の原本又は写しを必ず添付してください。	１．	生活保護法第６条第２項に規定する要保護者であるため	
		２．	坂町就学援助費支給要綱の規定による就学援助費の支給を受けているため	
		３．	坂町特別支援教育就学奨励費支給要綱の規定による特別
支援教育就学奨励費の支給を受けているため	
		４．その他
　（理由）