様式第４号（第６条関係）

留守家庭児童会退会届

令和　　　年　　月　　日

坂町教育委員会　　様

保護者　住所　坂町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり、坂町留守家庭児童会設置条例施行規則第６条により、退会することを届け出ます。

児童名		学校名
（学年）	　　　　　　　小学校
（　　　年生）	
退会日	令和 　　　年 　　　月 　　　日	

職員記入欄（受付者名：　　　）	
□	本人確認（マイナンバーカードによる）を行った。※押印省略を行う場合のみ
□	受付日【令和　　年　　月　　日】