留守家庭児童会入会申請書	
区分	氏　　　　　　名	続柄	生年月日	性別	学校名又は勤務先	
入 会
児 童	ふりがな	本人	平成	年　　月　　日	男女	小学校
　　　　　年　生 	
家族の構成	
		昭和
平成	年　　月　　日	男女	勤務先名称
℡	
	
		昭和
平成	年　　月　　日	男女	勤務先名称
℡	
	
		昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
	
		昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
	
		昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
			昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
入会希望
期間	令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日　まで	
入会区分	通常入会　　・　　限定入会（　春　・　夏　・　冬　）	
入会を必要とする理由（どちらかに○印）
１.　保護者等が居宅外での就労等により、下校後家庭にいない
２.　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

様式第１号（第５条関係）

様式第１号（第５条関係）

上記のとおり留守家庭児童会への入会について申請いたします。
　また、児童会入会にあたり、上記申請内容等の事実を確認するため関係他課及び各小学校が保有する個人情報を利用することに同意します。

令和　 　年 　　月　 　日
坂町教育委員会　　様
保護者住所	安芸郡坂町	
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号	（自宅）　　　　－　　　　－　　　　	
	（携帯）　　　　－　　　　－　　　　　　（父・母）	

※入会申請をされる方は、黒枠内のみ記入してください。
   【職員記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　マイナンバーカードによる本人確認を行った。
（押印省略を行う場合のみ。）
□　受理日　令和　　年　　月　　日