様式第１号（第５条関係）

留守家庭児童会入会申請書	
区分	氏　　　　　　名	続柄	生年月日	性別	学校名又は勤務先	
入 会
児 童	ふりがな	本人	平成	年　　月　　日	男女	小学校
新　　　　　年　生 	
家族の構成	
		昭和
平成	年　　月　　日	男女	勤務先名称
℡	
	
		昭和
平成	年　　月　　日	男女	勤務先名称
℡	
	
		昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
	
		昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
	
		昭和
平成
令和	年　　月　　日	男女		
入会を必要とする理由
①	保護者が居宅外での就労等により、下校後家庭にいない
②	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
入会希望
期間	令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日　まで	
自宅以外の緊急連絡先	住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　連絡先 ℡
　　　　（保護者との続柄：父・母の　　　　　）	
住所略図

　上記のとおり留守家庭児童会への入会について申請いたします。

令和　　年　　月　　日

坂町教育委員会　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者住所　安芸郡坂町

　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　    　　㊞

(父・母)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　(自宅)　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（携帯）　　　－　　　－