県外で定期予防接種を希望される方へ

更新日:令和4年9月5日

県外で定期予防接種を希望される方へ

里帰り出産や療養、学業、勤務やその他やむを得ない理由で他県へ長期滞在している方で、広島県外の医療機関で定期予防接種を希望される場合は、事前に「予防接種実施依頼書交付申請書」の提出が必要です。詳しくは、保険健康課へお問い合わせください。

予防接種実施依頼書交付申請書

【定期接種の種類】(予防接種法に基づき実施されるもの)

・ロタウイルス、BCG、B型肝炎、ヒブ、小児肺炎球菌、四種混合、水痘、MR(麻しん、風しん)、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん

・高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザ

【予防接種および接種費用の払い戻しの手続きについて】

①上記の申請書を保険健康課へ提出してください。内容を確認後、申請者(予防接種希望者)へ「予防接種実施依頼書」をお渡しします。

②予防接種希望者は、医療機関に事前に予約し、接種当日に「予防接種実施依頼書」、健康保険証、予防接種料金、予診票をご持参のうえ、予防接種を受けてください。(予防接種料金は、医療機関へお支払いください。)

③予防接種料金の払い戻しについては、下記の書類をご持参の上、できるだけ速やかに保険健康課へ申請してください。

郵送で送られる場合は、書類確認のため、事前に保険健康課へご連絡ください。

(払い戻しに必要な書類)

・予防接種費用支給申請書(「予防接種実施依頼書」とともにお送りします。)

・予防接種料金の領収書

・予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証等)

・接種した予防接種の予診票

・申請者を確認できる書類(運兼免許証、健康保険証等)

※振込先は、申請者が口座名義人となっている口座となります。

ご不明な点は、下記へお問い合わせください。